La denervazione renale batte l’ipertensione
Presentata in Senato la procedura per la cura della forma più severa
di Maurizio Righetti
Una buona notizia per i malati di ipertensione arteriosa, la fatidica e temutissima (a ragione) “pressione alta”. Specie per quelli ai quali le cure farmacologiche sembrano non fornire risultati soddisfacenti. Un piccolo intervento, molto specializzato, ma poco invasivo, sembra risolvere il problema. Si chiama denervazione renale ed è stato presentato in Senato.
Quando i metodi classici non bastano più
Stile di vita sano, alimentazione corretta e terapia farmacologica. Sono queste, oggi, le armi contro l’ipertensione arteriosa, patologia che solo in Italia colpisce oltre 15 milioni di abitanti, principale fattore di rischio di gravi malattie cardiovascolari, come ictus cerebrale, infarto, diabete e insufficienza renale. Metodi necessari, ma non sempre efficaci, nei casi di ipertensione arteriosa resistente ai farmaci, quando non si riesce a normalizzare la pressione nonostante un piano terapeutico che include l’attenzione allo stile di vita e la prescrizione di almeno 3 farmaci anti ipertensione (incluso un diuretico) in dosi adeguate. Oggi è possibile intervenire sull’ipertensione resistente attraverso la denervazione renale, un intervento mininvasivo che agisce sul legame tra le fibre nervose del sistema simpatico presenti nel rene e la pressione.
Una tecnica innovativa non farmacologica per l’ipertensione arteriosa resistente o refrattaria
L’ innovativa tecnica mininvasiva non farmacologica è stata presentata a Roma, nel corso dell’incontro titolo “Le nuove frontiere per la cura dell’ipertensione arteriosa resistente”, presso la Sala Caduti di Nassirya di Palazzo Madama, promossa dall’Associazione Parlamentare per la Tutela e la Promozione del Diritto alla Prevenzione, con il supporto non condizionante di Medtronic Italia, e i patrocini del Senato della Repubblica, della Siia (Società Italiana di Ipertensione Arteriosa), della Sin (Società Italiana di Nefrologia) e della Simg (Società Italiana di Medicina Generale). E’ stata anche l’occasione per fare il punto sulla patologia dell’ipertensione, sul suo impatto sociale ed economico e sui più innovativi percorsi terapeutici della sua forma più grave, l’ipertensione arteriosa resistente o refrattaria.
Nel mondo un miliardo di ipertesi, 15 milioni in Italia, Dati destinati ad amplificarsi a breve termine
Si parla di ipertensione arteriosa, in presenza di valori costanti della pressione oltre i 140/90 mmHg: i danni provocati da questa patologia coinvolgono soprattutto gli organi più sensibili ad elevati valori di pressione, ovvero cuore, rene e cervello. Nel mondo si calcolano circa un miliardo di persone con ipertensione, un numero, secondo le stime, destinato a crescere a 1,6 miliardi entro il 2025. La situazione in Italia non è meno allarmante: gli ipertesi nel nostro Paese sono oltre 15 milioni, di cui il 50% supera i 65 anni.
Tomassini: elevati costi di gestione sanitaria
“L'ipertensione arteriosa rappresenta quindi un problema di grande importanza in campo socio-sanitario principalmente per tre motivi: l'alto numero di individui affetti da tale forma morbosa, il fatto che questa costituisca uno dei principali fattori di rischio per alcune tra le più diffuse malattie che affliggono attualmente la popolazione dei paesi a più elevato sviluppo economico, gli elevati costi di gestione sanitaria nella prevenzione, terapia e controllo - osserva Antonio Tomassini, presidente XII Commissione Igiene Sanità del Senato e Presidente dell’Associazione Parlamentare per la Tutela e la Promozione del Diritto alla Prevenzione-. Il trattamento di questa patologia richiede il contributo di più attori all’interno di un sistema inter-professionale, inter-disciplinare e multi-disciplinare”.
Uno dei principali problemi è rappresentato dalla diagnosi spesso tardiva dell’ipertensione, che ai suoi esordi è quasi sempre asintomatica: in Italia il numero di pazienti che accede ad un trattamento non arriva a 10 milioni e, nonostante la disponibilità di numerose classi di farmaci efficaci e solitamente ben tollerati, sono ancora meno i pazienti sotto controllo con terapie che comportano l’assunzione di numerosi farmaci.
Morganti: trattamento dà risultati ottimali solo in un quarto dei casi
“Secondo recenti studi condotti nel nostro paese non più del 20-25% dei pazienti ipertesi raggiunge con il trattamento i valori di 130/80 mmHg, considerati come ottimali per la prevenzione degli eventi cardiovascolari e renali. La principale ragione di questo insufficiente controllo risiede nella difficoltà per molti pazienti di adattarsi ad una terapia che deve durare per tutta la vita e della quale si temono gli effetti collaterali - sottolinea Alberto Morganti, presidente della Società Italiana per l’Ipertensione Arteriosa–. Pertanto qualunque approccio non farmacologico, che consenta di ottenere un miglior controllo della pressione arteriosa, costituisce una priorità. Queste considerazioni sono particolarmente rilevanti – prosegue Morganti – per i pazienti ipertesi definiti “resistenti”, in quanto i loro valori pressori continuano a mantenersi elevati nonostante una terapia plurifarmacologica assunta regolarmente e un corretto stile di vita.”
Grassi: è dimostrata la centralità del rene nello sviluppo dello stato ipertensivo
“La denervazione renale, un intervento mininvasivo che agisce sul legame tra le fibre nervose del sistema simpatico presenti nel rene e la pressione, trasferisce, in campo clinico, studi di 30 anni fa, che dimostrano la centralità del rene nello sviluppo dello stato ipertensivo, attraverso una molteplicità di meccanismi – spiega il professor Guido Grassi, del Dipartimento di Medicina Clinica dell’Università Milano–Bicocca - Ospedale San Gerardo di Monza -. Uno di questi è rappresentato dal Sistema Nervoso Simpatico (SNS), le cui fibre giungono al rene correndo lungo e all’interno delle arterie renali. Attraverso queste fibre, il sistema simpatico controlla gli stimoli che dal cervello arrivano al rene, con effetti sulla pressione. Nei casi di ipertensione arteriosa, si verifica un’ipereccitazione del sistema simpatico. La denervazione renale si propone di ridurre questa iperattività, e quindi l’ipertensione.”
Simonetti: procedura semplice che dura quaranta minuti. Effetto ragguardevole e assenza di complicanze
“La denervazione renale rappresenta un’opzione innovativa e sicura per il trattamento dell’ipertensione refrattaria - rimarca Giovanni Simonetti, consigliere del ministro della Sanità e direttore del Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Universitario Tor Vergata -. La procedura è molto semplice e dura circa 40 minuti. Si ricorre ad un catetere per ablazione che dall’arteria femorale arriva fino alle arterie renali; una volta che il dispositivo giunge a destinazione, dal catetere viene erogata energia a radiofrequenza a bassa potenza, finalizzata a disattivare le terminazioni del nervo simpatico, senza ledere il vaso. Anche presso il nostro dipartimento, da settembre 2010 a febbraio 2011, abbiamo compiuto un’analisi su 18 pazienti affetti da ipertensione essenziale molto alta (il valore medio era 171/102 mmHg) non controllata da terapia medica. Dopo 6 mesi di follow up, c’è stata una riduzione significativa media della pressione pari a -21/-12 mmHG, e non è stata osservata nessuna complicanza. La nostra esperienza sarà argomento di dibattito nel corso del Corso Internazionale di Procedure Endovascolari (ICEP), in programma a Roma dal 29 settembre al 1° ottobre”.
Lo studio multicentrico, prospettico, randomizzato Symplicity HTN 2 (parte di un programma di studi ancora in corso), condotto su pazienti con ipertensione resistente e pubblicato nel 2010 su Lancet, ha dimostrato che a seguito di questa procedura si possono ottenere riduzioni medie della pressione arteriosa nell’ordine di 32 e 12 mm Hg, a 6 mesi di follow up. I dati finora raccolti inoltre mostrano una sostanziale assenza di effetti indesiderat i.
Altri possibili effetti positivi della denervazione
Sebbene al momento l’utilizzo della denervazione sia limitato alle forme più gravi e resistenti d’ipertensione, non si può escludere che con il crescere dell’esperienza e di ulteriori risultati positivi, questa tecnica possa trovare applicazione anche per altre patologie che prevedono un’iperattività del sistema nervoso, come il diabete o le malattie renali croniche.
“La denervazione ha mostrato buone percentuali di successo nel rendere i pazienti più rispondenti alle terapie farmacologiche – dice Grassi -. Attraverso il programma di studi Symplicity HTN, stiamo realizzando un Registro Nazionale e Internazionale, in cui saranno raccolti i dati relativi a tutti i pazienti trattati con questa procedura. Vogliamo arrivare a 5000 casi, in modo da definire un protocollo unificato di azione, in cui siano descritte anche le possibili controindicazioni Ricordiamo la classe di pazienti che soffre di ipertensione resistente rappresenta la popolazione più a rischio di complicanze renali e vascolari, con relativi costi sociali ed emotivi enormi.”
Coppo: il rene è vittima e colpevole
Il rene ha un rapporto duplice con l’ipertensione. Ne è vittima, poiché, irrorato da numerosi vasi sanguigni, è più esposto, rispetto ad altri organi, allo stress meccanico indotto da un aumento di pressione arteriosa. Ne è però anche responsabile, perché le malattie renali, immunologiche o genetiche, attivano nell’organo la sintesi della renina, una sostanza che induce un aumento della pressione facilitando la ritenzione renale di sodio e agendo direttamente sui vasi.
“Più del 50% dei soggetti con malattia cronica di rene soffre di ipertensione arteriosa, patologia che contribuisce significativamente alla progressione verso la dialisi – spiega la dottoressa Rosanna Coppo –. La malattia cronica renale costituisce una vera emergenza: le stime mostrano che 1 Italiano su 10 presenta una funzione renale ridotta e 1 su 1000 è in trattamento sostitutivo con dialisi o trapianto”.
Questa malattia assorbe l’1.2% delle risorse del Sistema Sanitario Nazionale. Ogni paziente in dialisi costa circa 80.000 euro all’anno, comprendendo anche la spesa farmacologica associata, e ogni paziente trapiantato circa 15.000 euro.
Fondamentale mantenere la pressione arteriosa a 130/80
“E’ pertanto fondamentale, per proteggere i reni e per evitare eventi infausti, che la pressione arteriosa, in soggetti con malattia cronica renale anche iniziale, o con diabete con rischio di malattia renale diabetica, sia mantenuta a 130/80 mmHg, al di sotto cioè del limite di 140/90 mmHg della popolazione generale – conclude Coppo - Purtroppo circa il 30% dei pazienti, con rene ancora funzionante, in dialisi o addirittura dopo un trapianto di organo, non riesce a controllare la pressione arteriosa adeguatamente, nonostante la terapia multipla (riduzione del sale nella dieta e esercizio fisico adeguato), con rischio di andare o ritornare in dialisi o di soffrire di accidente vascolare. Anche in questi soggetti la nuova tecnica di denervazione renale rappresenta una interessante opzione terapeutica.”
Cricelli: in costante crescita il tasso dei pazienti con ipertensione arteriosa resistente
“I dati disponibili mostrano che, dal 2002 al 2009, il tasso dei pazienti con ipertensione resistente è stato in costante crescita, a fronte di una maggiore attenzione e cura da parte del medico di medicina generale, che, ricordiamo, è spesso l’unica figura di riferimento per l’iperteso, anche per indicare le nuove terapie disponibili – dichiara Claudio Cricelli, presidente della Società Italiana di Medicina Generale– . Si tratta di pazienti anziani, con una leggera prevalenza nel sesso femminile, con un quadro patologico spesso aggravato da altri problemi, come obesità e sindrome metabolica, il cui impatto sul SSN è molto elevato: solo nel primo trimestre del 2009, ad esempio, il costo medio pro capite sostenuto per il complesso dei trattamenti é stato di circa 500 euro”.
Necessario definire in Italia i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali
Tuttavia l’Italia, dove peraltro la ricerca sull’ipertensione rappresenta un’eccellenza, è agli ultimi posti per l’utilizzo della procedura, a causa delle problematiche di accesso alla terapia. “Oggi il SSN relega la tecnica all’arbitrarietà e alla disponibilità momentanea dei già risicati budget sanitari - conclude il senatore Tomassini –. La situazione in altri stati europei è ben diversa: la Germania e l’Inghilterra, ma anche la Spagna e il Portogallo, hanno colto le opportunità legate all’introduzione della procedura, per le problematiche sociali e sanitarie collegate ai rischi derivanti da una ipertensione non controllata. (PTDA) per la cura dell’ipertensione arteriosa resistente che, sulla base delle linee guida ed in relazione alle risorse disponibili, consentano un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata, in funzione del miglioramento della qualità di vita. I PTDA sono gli unici strumenti che permettono all'azienda sanitaria di delineare, rispetto ad una patologia o un problema clinico, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione”.
> CHE COS'E' L'IPERTENSIONE
> LA DENERVAZIONE SIMPATICA RENALE (RDN)