La denervazione simpatica renale (RDN)
La denervazione simpatica renale (RDN) è una nuova procedura chirurgica mininvasiva in grado di ridurre in modo significativo la pressione arteriosa nei pazienti con ipertensione resistente ai farmaci. Il trattamento si basa sul legame, documentato da numerosi studi scientifici, tra nervi renali del Sistema Nervoso Simpatico (SNS) e pressione sanguigna. I segnali provenienti dal SNS e diretti ai reni aiutano a controllare il flusso sanguigno renale, la ritenzione dei sali e l’attivazione del sistema renina-angiotensina, un meccanismo ormonale di regolazione della pressione. A loro volta, i segnali afferenti al SNS provenienti dai reni e diretti al Sistema Nervoso Centrale (SNC) attivano meccanismi di regolazione globali, ma possono anche causare una stimolazione eccessivamente elevata che provoca ipertensione. La denervazione renale consiste nel disattivare in modo selettivo parte delle terminazioni nervose che decorrono lungo le pareti delle arterie renali, determinando una duratura riduzione della pressione sanguigna.
Già in passato era stata intrapresa la strada della denervazione chirurgica (simpaticectomia) per il trattamento dell’ipertensione. Questa metodica, pur ottenendo dei buoni risultati in termini di obiettivo terapeutico, non era scevra da effetti collaterali anche altamente invalidanti e, talvolta, con esito letale. L’avvento della terapia farmacologica antipertensiva ha reso obsoleta questa metodica.
Il Medtronic Symplicity Denervation System
Il nuovo approccio terapeutico con il sistema Symplicity Catheter è un semplice intervento chirurgico endovascolare, simile ad un’angioplastica. Consiste nell’inserimento del catetere monopolare Symplicity dall’arteria femorale, utilizzando un catetere renale di supporto, in corrispondenza della parte superiore della coscia, fino alle arterie renali. Il dispositivo, collegato ad un generatore, una volta giunto alle pareti del vaso, eroga energia a radiofrequenza (RF) a bassa potenza che disattiva selettivamente i nervi renali, e di conseguenza riduce la pressione sanguigna, mantenendo la funzionalità dell’organo.
Per ogni arteria renale vengono effettuate dalle 4 alle 6 ablazioni. Ogni ablazione prevede il corretto posizionamento dell’elettrodo del catetere in contatto con la parte interna dell’arteria renale e l’erogazione di energia per 2 minuti: terminata l’operazione, si ritrae di pochi millimetri il catetere e si seleziona un nuovo sito da trattare. Le ablazioni vengono effettuate seguendo un percorso a spirale: si parte da un primo punto distale prossimo alla biforcazione dell’arteria renale fino a terminare prossimalmente vicino all’ostio dell’arteria renale. L’intervento, che ha durata variabile tra i 40 e i 60 minuti non richiede un impianto permanente.
Durante tutte le fasi della procedura, Il paziente viene monitorato con ECG e livello di saturazione dell’ossigeno e mantenuto in uno stato di sedazione leggera che gli consenta di essere vigile ma di non avvertire dolore. A fine intervento il paziente segue le normali procedure che vengono utilizzate per le operazioni di angiografia, prediligendo un’idratazione dell’organismo per espellere il liquido di contrasto utilizzato.
Lo studio clinico SYMPLICITY HTN- 2
Il programma di studi clinici SYMPLICITY HTN ha lo scopo di valutare l’efficacia e la sicurezza della denervazione renale, realizzata con Symplicity Catheter System™, in pazienti con ipertensione cronica resistente. Lo studio internazionale, multicentrico, randomizzato e controllato SYMPLICITY HTN-2, pubblicato sulla rivista The Lancet nel 2010, è il secondo studio del programma. E’ stato condotto in 24 centri in Europa, Australia e Nuova Zelanda su 106 pazienti, randomizzati in due gruppi (un gruppo di trattamento e un gruppo di controllo), entrambi trattati farmacologicamente, e accomunati da valori pressori uguali o superiori a 160 mm Hg, benché seguissero un regime terapeutico giornaliero composto 3 o più farmaci ipertensivi. Dopo 6 mesi, nel gruppo sottoposto a denervazione renale si è osservata una riduzione della pressione arteriosa media di -32/-12 mmHg (p<0.0001), mentre i valori del gruppo di controllo sono rimasti sostanzialmente invariati. Non sono stati evidenziati eventi avversi o complicazioni associate all’intervento. Solo un paziente ha presentato una lesione aterosclerotica, ma non ha richiesto ulteriori trattamenti. Symplicity Catheter System™ che nel 2010 ha ricevuto il marchio di conformità CE, è attualmente disponibile in un numero limitato di centri d’eccellenza di (in) 10 paesi europei (Italia, Germania, Francia, Austria, Gran Bretagna, Olanda, Svizzera, Danimarca, Belgio e Svezia) e in Australia.
Vista la rilevanza della sperimentazione, la ricerca clinica si sta indirizzando verso l’applicazione di questa procedura anche in altre patologie caratterizzate da un’iperattivazione del sistema nervoso, come il diabete, le malattie renali croniche e lo scompenso cardiaco. Dati preliminari presentati al recente Congresso Europeo di Ipertensione suggeriscono, infatti, anche le potenzialità della procedura nel migliorare il profilo metabolico glicemico e la condizione di insulino-resistenza nei pazienti diabetici. Si è visto ad esempio che la denervazione renale, andando ad agire sul sistema nervoso simpatico, determina un miglioramento del metabolismo glucidico e della sensibilità all’insulina, così come un incremento della tolleranza al glucosio.
(M. R.)